Геморрой считается одним из самых распространенных заболеваний человечества и на данный момент — самым часто встречающимся в структуре заболеваний толстой кишки, составляя до 41% всех проктологических заболеваний.
В связи с широкой распространенностью и несмотря на отсутствие прямой угрозы жизни больного, социальные и экономические последствия этого заболевания достаточно велики. В частности, его распространенность в России составляет от 130 до 145 человек на 1 тыс. взрослого населения [1]. В европейских странах удельный вес хронического геморроя составляет от 30% до 64% [2, 3], а в США хронический геморрой диагностируется более чем у 1 млн населения в год [4]. Всё это приводит к большому числу операций и лечебных манипуляций у пациентов с данным заболеванием.
История возникновения методов лечения геморроя
История лечения геморроя насчитывает тысячелетия. Еще врачи Древнего Египта выделили его в отдельную нозологию. Лечением геморроя занимались также врачи Древнего Китая, Гиппократ. Однако по-прежнему ни один из хирургических методов лечения не может полностью удовлетворить современных хирургов и пациентов.
В настоящее время наиболее часто встречающимся радикальным методом лечения в арсенале врача-колопроктолога является геморроидэктомия, которая применяется при 3 и 4 стадиях заболевания и признана достаточно эффективным методом лечения. Еще в 1917 году W. Miles выполнил иссечение трех основных геморроидальных узлов, а в 1927 году E. Milligan и C. Morgan описали и начали успешно применять на практике методику открытой геморроидэктомии, которая до сих пор является «золотым стандартом» лечения геморроидальной болезни 3-4 стадии.
Однако подобные манипуляции сложно переносятся пациентами в связи с высоким послеоперационным болевым синдромом, нередким развитием расстройств мочеиспускания после операции, длительным заживлением послеоперационных ран анального канала и, как следствие, сопровождаются продолжительным периодом нетрудоспособности. В результате возвращение пациента к полноценной трудовой деятельности откладывается.
Ко всему прочему в отдаленном периоде после выполненной геморроидэктомии у больных встречаются следующие осложнения:
- развитие недостаточности анального сфинктера (4-52%)
- стриктуры анального канала (2-9%)
- длительно не заживающие раны (2-18%).
Это зачастую требует повторного хирургического вмешательства [5-15].
Современные малоинвазивные методы лечения геморроя
В последние годы всё большее место в лечении геморроидальной болезни занимают менее травматичные, малоинвазивные методы лечения:
- лигирование латексными кольцами
- склерозирование внутренних геморроидальных узлов
- дезартеризация геморроидальных узлов
- степлерная геморроидопексия по Лонго и другие степлерные методики
- инфракрасная коагуляция
- лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии (HAL), в том числе — c ректоанальной реконструкцией.
Преимуществами этих методов являются:
- снижение уровня болевых ощущений в послеоперационный период
- отсутствие необходимости в длительной госпитализации пациентов
- возможность проводить вмешательства в стационаре краткого пребывания
- снижение площади послеоперационных ран в анальном канале.
За счет этих преимуществ отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов и их скорейшее возвращение к обычной жизни.
Однако необходимо учесть, что малоинвазивные методики, в отличие от радикальных хирургических вмешательств, позволяют воздействовать лишь на один из факторов патогенеза геморроидальной болезни (сосудистый или механический).Так, в большей мере склеротерапия направлена на ликвидацию сосудистого фактора развития геморроидальной болезни. Эффективность склерозирования внутренних геморроидальных узлов при 3 и 4 стадии геморроя не превышает 45% [16,17].
Лигирование латексными кольцами главным образом направлено на ликвидацию механичеcкого фактора развития заболевания, и эффективность этого метода лечения на поздних стадиях геморроя достигается менее чем у трети пациентов [18], что не может полноценно удовлетворить ни пациентов, ни врачей, занимающихся данной проблемой в своей клинической практике.
На современном этапе развития медицинского оборудования эффективность малоинвазивных методик лечения геморроя может быть расширена благодаря применению современных высокотехнологичных методик, к которым относится лазерное излучение.
Особенности лазерной проктологии
Многочисленные исследования демонстрируют, что при воздействии лазером на кавернозную ткань геморроидальных узлов процесс заживления ран имеет положительные особенности:
- снижение длительности протекания экссудативной фазы воспаления
- раннее образование грануляционной ткани в ране
- полное отсутствие локальной грубой рубцовой деформации.
Это способствовало широкому применению лазерного излучения в различных областях хирургии и, в частности, при лечении геморроидальной болезни.
Применение различных лазерных инструментов в хирургии основано на избыточной энергии и ее трансформации в флюоресцентное свечение или фототермические, фотохимические и фотомеханические реакции. При использовании энергий высокого уровня ее основная часть переходит в тепловую, которая передается от зоны воздействия в окружающие ткани. Способность теплового воздействия распространяться на кровь и сосудистую стенку и вызывать формирование тромбов привела к идее использования эндососудистых технологий для температурной облитерации несостоятельных вен.
Для достижения избирательного поглощения лазерного излучения определенной тканью необходимо подбирать длину волны под основной хромофор этой ткани. Разные хромофоры характеризуются различными коэффициентами поглощения и применяются для лечения различных заболеваний хирургического профиля.
Свое применение в хирургии нашли сразу несколько типов лазеров:
- лазеры с диоксидом углерода (СО2-лазер)
- диодные лазеры
- неодимовые лазеры
- аргоновые лазеры.
Если основываться на данных клинических исследований последних лет и практического применения в хирургии, можно утверждать, что в настоящее время всё большее применение находят диодные лазеры благодаря своему селективному действию на различные ткани и органы за счет широкого диапазона длин волн.
Для малоинвазивной хирургии требуется подбирать такие лазерные устройства, которые обеспечивают хороший гемостаз и одновременно с этим ограниченно проникают в ткани. Сочетание таких свойств предотвращает неожиданные интраоперационные осложнения и позволяет хирургам уменьшать продолжительность манипуляций. В то же время сведенная к минимуму карбонизация тканей снижает воспалительную реакцию и ускоряет процесс регенерации.
В ответ на растущий спрос со стороны оперирующих хирургов активно разрабатываются мощные длинноволновые хирургические лазеры, излучающие свет на длине волны 1940 нм.
Применение в проктологии лазеров с длиной волны 1940 нм
Опираясь на очевидные положительные характеристики лазерной энергии в хирургии, применение лазерных технологий не могло не затронуть лечение хронического геморроя как наиболее часто встречающегося заболевания колопроктологического профиля. На начальных этапах применение лазеров в проктологии было связано непосредственно с удалением внутренних геморроидальных узлов и не давало существенных преимуществ относительно различных модификаций геморроидэктомии.
Большинство публикаций конца XX века были посвящены использованию СО2-лазеров с диоксидом углерода для иссечения или вапоризации патологически измененной ткани геморроидальных узлов. Лазерные аппараты, используемые для этих целей, помимо того, что были громоздкими и имели высокую стоимость, не обладали большим диапазоном длины волн.
В 90-х годах активное внедрение в хирургическую практику высокоэнергетических диодных лазеров позволило существенно расширить диапазон длины волн, повысить компактность, надежность и безопасность приборов, снизить их стоимость. Излучение современных моделей лазерных аппаратов вызывает в первую очередь термический эффект, что осуществляется за счет поглощения квантов света с трансформацией световой энергии в тепловую. Это вызывает образование чрезвычайно высоких температур на малой площади, что приводит к мгновенному испарению тканевой жидкости с последующим развитием локального коагуляционного некроза тканей.
Одним из важнейших свойств, нашедших применение в хирургии, является выраженное бактерицидное действие высокоинтенсивного лазерного излучения, которое на порядок снижает вероятность развитие септического воспаления в раннем послеоперационном периоде. Лейкоцитарной инфильтрации препятствуют слабо выраженная экссудация и продукция малого количества медиаторов воспаления в коагулированных тканях.
Вследствие отсутствия выраженного воспаления и отека в тканях происходит ранняя пролиферация фибробластов и макрофагов, что способствует синтезу коллагена и кейлонов, ответственных за регенерацию тканей и приводящих к более быстрому заживлению послеоперационных ран [19]. Заживление проходит по типу первичного натяжения, следствием чего является отсутствие грубых рубцовых образований на месте лазерного воздействия, а это крайне ценно при проведении оперативных вмешательств в зоне промежности.
Все вышеуказанные свойства лазерных аппаратов обеспечивают малоинвазивность вмешательства, вследствие чего активно применяются для лечения заболеваний колопроктологического профиля и, в частности, геморроидальной болезни.
Актуальность применения лазера в лечении геморроя привела к тому, что в последние годы были опубликованы научные работы, в которых сравнивается эффективность применения малоинвазивных хирургических методов лечения, степлерной геморроидопексии и традиционного хирургического лечения (операция Миллигана-Моргана). В этих работах исследователи приходят к обоснованному выводу, что использование лазерных технологий снижает количество осложнений и достоверно повышает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
При применении лазерных аппаратов в зависимости от методики возможно использовать «гемоглобиновые» или «водоспецифичные» режимы лазерного излучения. Пигментными субстанциями, к которым относят гемоглобин, миоглобин, меланин, избирательно поглощается излучение видимой части спектра (с длиной волны от 400 до 700 нм). Излучение с длиной волны от 70 до 1400 нм является инфракрасным, наиболее глубоко проникает в ткани и в дальнейшем поглощается клеточными белками.
Также установлено, что оксигемоглобин является хромофором-мишенью для излучения с длиной волны 810 нм, что приводит к высокому поглощению в гемоглобине крови и низкому поглощению в окружающей жидкой среде.
Основываясь на этом свойстве, подобные лазеры в настоящее время относят к «гемоглобинпоглощаемым» лазерным системам. До последнего времени в хирургическом лечении проктологических заболеваний использовались именно такие лазеры. Лазерное излучение с длиной волны 1320 нм поглощается как в воде, так и в оксигемоглобине. Однако поглощение в оксигемоглобине преобладает над поглощением в воде. У лазеров с длинами волн ближе к 1500 нм поглощение в воде уже будет преобладающим.
Таким образом, преимущества лазеров с большей длиной волны позволяют достичь снижения уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде и количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации пациентов. Лазеры, работающие на длинах волн более 1500 нм, сильно поглощаемых водой, обеспечивают узкую зону термического повреждения и при этом способствуют улучшению гемостаза.
В последние годы в медицине нашли применение волоконные лазеры, легированные тулием с большей длиной волны (до1940 нм). В своем экспериментальном исследовании Zywicka B. сравнил использование диодного лазера с длиной волны 1470 нм и волоконного лазера на основе тулия (Thulium Doped Fiber Laser (TDFL) с длиной волны 1940 нм на модели селезенки свиньи. Глубина тепловых изменений в ткани селезенки при использовании тулиевого лазера более чем в 2 раза меньше, чем у диодного. Таким образом, тулиевый лазер создает более узкую зону термического повреждения, что актуально для его использования при выполнении точных процедур в хирургии [22].
Одним из таких лазерных аппаратов с длиной волны 1940 нм является аппарат FiberLase VT производства НТО «ИРЭ-Полюс», оборудованный гибким волоконным проводником, позволяющим хирургу с удобством выполнять операцию.
Лазерная проктология с применением FiberLase VT с длиной волны 1940 нм позволяет добиться хороших непосредственных результатов лечения пациентов со следующими преимуществами:
- низкая интенсивность болевого синдрома
- сокращение продолжительности операции
- возможность проведения манипуляций в кратковременном стационаре
- отсутствие обширных послеоперационных ран
- более легкое протекание послеоперационного периода
- быстрое восстановление и возвращение к трудовой деятельности.
Резюмируем: представленные данные научной литературы свидетельствуют о высокой эффективности лазеров в проктологии при лечении геморроидальной болезни, где важно сочетание малоинвазивности вмешательства и возможности выполнения тонких манипуляций в перианальной области. Техническое усовершенствование лазеров, связанных с увеличением длины волны, открывает новые возможности в малоинвазивном лечении колопроктологических заболеваний.
Авторы статьи:
Вышегородцев Д.В. — врач-колопроктолог, доктор медицинских наук, специалист высшей квалификационной категории по специальности «колопроктология»
Королик В.Ю. — к.м.н., специалист высшей квалификационной категории по специальности «колопроктология»
Богормистров И.С. — к.м.н., специалист второй квалификационной категории по специальности «колопроктология»
Приглашаем узнать больше о лазере для проктологии
Источники
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е издание. М.: «Литера», 2010;188.
- Altomare D.F., Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Na. Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:513-521.
- Lohsiriwat V. Approach to Hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15:332.
- Corman M.L. Colon and rectal surgery. 5-th ed. Philadelfia: тLippincott. 2004;1741.
- Хмылов Л.М. Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. Автореф. дис... канд. мед. наук. М. - 2006;30.
- Arroyo A. et al. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any difference? Results of a prospective randomised study. Int J Colorectal Dis. 2004;19:370-373.
- Bessa S.S. LigaSure versus conventional diathermy in excisional hemorrhoidectomy: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2008;51:940-944.
- Chen JS, You JF. Current status of surgical treatment for hemorrhoids - systematic review and meta-analysis. ChangGungMed J. 2010;33:488-500.
- Chung C.C., Ha JPY., Tai YP., Tsang WWC., Li MKW. Double-blind randomized trial comparing Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy, Bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision Ligation technique. DisColonRectum. 2002;45(6):789-794.
- Johannsson H.O., Pahlman L., Graf W. Randomized clinical trial of the effects on anal function of Milligan-Morgan versus Ferguson haemorrhoidectomy. Br J. Surg. 2006;93:1208-1214.
- Khanna R., Khanna S., Bhadani S., et al. Comparison of ligasure hemorrhoidectomy with conventional Ferguson’s hemorrhoidectomy. Indian J Surg. 2010;72(4):294-7.
- Kwok S.Y., Chung C.C., Tsui K.K., Li M.K. A double blind randomized trial comparing Ligasure and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2005;48:344-348.
- Milito G., Cadeddu F., Muzi M.G., et al. Haemorrhoidectomy with LigaSure vs conventional excisional techniques: meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2010;12:85-93.
- Ommer A., Hinrichs J., Mollenberg H., et al. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6 year follow-up. Dis Colon Rectum. 2011;54:601-618.
- Ramadan E., Vishne T., Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. Tech Coloproctol. 2002;6:89-92.
- Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2015;526.
- Corman ML. Colon and rectal surgery. 5-th ed. Philadelfia: «Lippincott». 2004; р.1741.
- Sim A.J., Murie J.A., Mackenzie I. Three year follow-up study on the treatment of first and second degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation. Surg Gynecol Obstet. 1983;157(6):534-536
- Плетнев С.Д. Лазеры в клинической практике. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 432 с.
- Скобелкин О.К. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989. 256 с.
- Гаин М.Ю., Шахрай С.В. Малоинвазивные технологии в комплексном лечении геморроя. Новости хирургии, 2011; т. 19, No 4, с. 113-122.
- Żywicka B., Rybak Z., Janeczek M., et al. Comparison of A 1940 nm Thulium-Doped Fiber Laser and A 1470 nm Diode Laser for Cutting Efficacy and Hemostasis in A Pig Model of Spleen Surgery. Materials (Basel). 2020;13(5):116-7.
