Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) — это фиброэпителиальная опухоль, поражающая дыхательные и пищеварительные пути. В научной литературе чаще всего под термином РРП подразумевается поражение папилломами слизистой оболочки гортани, индуцированное преимущественно вирусом папилломы человека (ВПЧ) типов 6 и 11, реже — 16 и 18 типов [1].
Классификация рецидивирующего папилломатоза гортани
В западной литературе предложено разделять рецидивирующий папилломатоз гортани на «агрессивный» и «неагрессивный». РРП определяется как агрессивный у пациентов, которым проведено 10 и более операций по удалению папиллом, или более 3 операций в год, или при распространении процесса на подголосовой отдел гортани [2]. Несмотря на высокую частоту инфицирования ВПЧ, частота встречаемости РРП в популяции — 2 на 100 000 среди взрослых и 4 на 100 000 среди детей. Причем в случаях папилломатоза взрослых несколько чаще болеют мужчины, а среди детей склонность к нему у обоих полов одинакова [3]. Несмотря на доброкачественное течение, папилломатоз считается облигатным предраковым заболеванием и за счет своего хронического течения может оказывать значительное влияние на качество жизни, являясь причиной стойкой осиплости. Зачастую он обусловливает развитие обструкции дыхательных путей, что нередко требует наложения трахеостомы у данной группы пациентов.
Клиническое течение папилломатоза гортани непредсказуемо. Не было идентифицировано никаких маркеров, позволяющих предсказать, у каких пациентов наступит ремиссия или когда это произойдет. У большинства пациентов частота операций со временем уменьшается, но примерно в трети случаев она остается постоянной или увеличивается [3]. Также у ряда пациентов существует риск рецидива после многих лет ремиссии. В связи с этим вплоть до настоящего времени остается неясным, можно ли когда-либо говорить о «выздоровлении» от РРП. По меньшей мере 50% детей с ювенильным респираторным папилломатозом требуется более 10 хирургических вмешательств, а 7% пациентов подвергаются более чем 100 операциям в течение жизни [4].
Использование лазеров в лечении папилломатоза гортани
Применение лазеров в хирургии папилломатоза гортани является общепризнанным предпочтительным методом в связи с их несомненными преимуществами перед холодным инструментарием. Хирургическое лечение папилломатоза гортани носит исключительно функциональный характер, направленный на улучшение голосовой функциии восстановления адекватного просвета дыхательного пути при его компрометации за счет разрастания папиллом. Благодаря широкому диапазону интенсивностей лазерного излучения, высокой степени фокусировки, селективности, использованию гибких световодов возможно максимально локальное и в то же время радикальное воздействие на патологический очаг. Относительная бескровность лазерной хирургии улучшает обзор операционного поля, позволяя максимально щадяще для здоровых тканей элиминировать патологический очаг. Вокруг коагуляционного кратера в результате действия лазерного излучения появляется зона некроза, которая обеспечивает абластику оперативного вмешательства. Для достижения лучшего результата хирургического лечения папилломатоза гортани зачастую используют сочетание лазерной хирургии с механическим удалением папиллом [5].
Существуют различные методики лазерного воздействия при папилломатозе гортани. Ранее была доказана результативность метода интерстициальной лазерной термотерапии папиллом гортани, который основан на локальном воздействии высокой температуры, вызывающей необратимую денатурацию папилломатозных образований при отсутствии грубых повреждений со стороны окружающих здоровых тканей. Деструктурированные массы легко удаляются механически или холодным волокном (за исключением передней комиссуры гортани во избежание рубцового стенозирования этой зоны).
С совершенствованием диодных лазерных систем появилась возможность использовать эффекты их воздействия на ткани более точно. Зачастую объем поражения гортани папилломатозными образованиями исключает возможность интерстициального воздействия ввиду высокого риска травмирования здоровых тканей, в связи с чем в данных случаях обосновано контактное или околоконтактное лазерное воздействие. Данная методика представляет собой лазерную абляцию папиллом гортани лазером в импульсном режиме без погружения в облучаемую ткань, что позволяет максимального контролировать глубину повреждения. Длительность импульса лазерного воздействия в данных случаях, как правило, составляет от 40 до 100 мс, а соотношение «импульс-пауза» рекомендовано устанавливать в соотношении не менее 1:4 с целью минимизации термического повреждения окружающих здоровых тканей и лучшего заживления операционной раны для профилактики формирования рубцовых стенозов [6].
По данным литературы в лазерной хирургии рецидивирующего папилломатоза гортани используются различные длины волн. В настоящее время успешно зарекомендовал себя волоконный лазер с длиной волны 1940 нм. За счет более высокого коэффициента поглощения его излучения в воде эффективность воздействия этого лазера в разы выше и позволяет успешно работать на меньшей мощности, а также обеспечивает меньшую глубину термического повреждения биологической ткани [7].
Клинический случай лазерного лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани
Представляем вашему вниманию клинический случай хирургического лечения агрессивно протекающего рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани с использованием волоконного лазера с длиной волны 1940 нм.
У пациента Т. 39 лет жалобы на осиплость впервые появились в возрасте 7 лет. Вскоре пациенту был поставлен диагноз рецидивирующего папилломатоза гортани и впервые выполнено оперативное вмешательство. В последующем по данным медицинской документации пациенту проведено 19 оперативных вмешательств, последнее из которых — в возрасте 18 лет.
В течение ряда лет пациент динамически не наблюдался у врача-оториноларинголога, однако катамнестически известно, что отмечал постепенное ухудшение голосовой функции, на основании чего можно сделать вывод, что спонтанной ремиссии по достижении полового созревания у пациента не наблюдалось. Впоследствии пациент долгое время не обращался к врачам даже тогда, когда стал отмечать эпизоды потери голоса после длительных голосовых нагрузок. Поводом к обращению к врачу в возрасте 35 лет стало нарастание жалоб на одышку при занятиях спортом. При первичном обращении в 2021 году по данным фиброларингоскопии определялось массивное разрастание папилломатозных масс в области обеих вестибулярных складок, на слизистой гортанной поверхности надгортанника, что затрудняло визуализацию голосовых складок (Рисунок 1).
Рисунок 1. Фиброларингоскопия при первичном обращении (2021)
Интраоперационно при микроларингоскопии было обнаружено массивное поражение обеих голосовых складок патологическими образованиями, частично пролабирующими в просвет голосовой щели. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство с использованием волоконного лазера с длиной волны 1940 нм. Просвет для адекватной дыхательной функции был полностью восстановлен. В послеоперационном периоде отмечалось восстановление голосовой функции — как по данным субъективной оценки пациента, так и по результатам акустического анализа голоса.
Повторное обращение пациента было через 8 месяцев после первого выполненного нами оперативного вмешательства и было связано с жалобами на нарастание осиплости. По данным фиброларингоскопии определялся рост папиллом в области обеих вестибулярных складок, гортанной поверхности надгортанника, в области желудочков гортани. Однако объем поражения был выражен в гораздо меньшей степени, без затруднения обзора голосовой щели и без клинически значимого сужения просвета дыхательного пути (Рисунок 2).
Рисунок 2. Фиброларингоскопия до операции (2022 год)
Пациенту повторно выполнено лазерное оперативное вмешательство в импульсно-периодическом контактном режиме с длительностью импульса 50 мс и длительностью паузы 200 мс. В послеоперационном периоде аналогичным образом достигнуто улучшение голосовой функции по данным объективного анализа голоса. Пациент выписан на шестые сутки после операции с незначительно выраженными реактивными воспалительными явлениями в области оперативного вмешательства (Рисунок 3).
Рисунок 3. Фиброларингоскопия на 6-е сутки после операции (2022 год)
Заключение
Проблема лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза остается одной из самых актуальных в современной оториноларингологии. Несмотря на комплексное лечение страдающей этим заболеванием группы пациентов, включающее хирургическое вмешательство, консервативную и другие виды терапии, патологический процесс полностью ликвидируется в единичных случаях. Социальный аспект проблемы связан с выраженным снижением качества жизни, а также продолжительным стационарным и амбулаторным лечением. Лечение патологии с применением лазера 1940 нм в контактном режиме имеет ряд преимуществ:
- возможность оперировать без применения дополнительного инструментария,
- хороший обзор операционного поля,
- бескровность хирургического вмешательства,
- возможность удаления папиллом без повреждения базальной мембраны слизистой оболочки, что минимизирует риск избыточного рубцевания в послеоперационном периоде, обеспечивает снижение выраженности реактивных явлений после хирургического вмешательства и позволяет сократить период стационарного лечения.
Метод лазерной микрохирургии респираторного папилломатоза с применением волоконного лазера с длиной волны 1940 нм обеспечивает максимальное удаление папиллом и приводит к удлинению периодов ремиссий.
Авторы статьи:
Улупов М.Ю. - к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с клиникой, врач оториноларинголог, врач высшей квалификационной категории.
Степанова В.А. - врач оториноларинголог
Приглашаем узнать больше о лазере для оториноларингологии
Список литературы
- Preuss S. F. Long-term results of surgical treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Acta Otorhinolaryngol. Ital, 2007, 127 (11):1196-1201.
- Hoff S. R., Koltai P. J. Operative management of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Oper. Tech. Otolaryngol. HeadNeckSurg, 2012, 23(2):117-123.
- Ашуров З. М. Многолетний опыт лечения респираторного папилломатоза. — Российская оториноларингология, 2004, 3:128-131.
- Дегтярева Д. В., Поляков Д. П., Нажмудинов И.И., Игнатова О. М., Вавин В. В., Гусейнов И. Г., Рабаданова З. Р. Распространенность и этиологическая структура рецидивирующего папилломатоза гортани у детей и взрослых: современное состояние проблемы. Оториноларингология. — Восточная Европа, 2022, 12 (4):433-438.
- Карпищенко С.А., Гурьева С. А. Методика лазер-индуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении респираторного папилломатоза. — Вестник оториноларингологии. — 2008,4:62-67.
- Карпищенко С. А., Рябова М. А., Верещагина О. Е., Улупов М. Ю. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Учебное пособие. — СПб.: Эскулап, 2012.
- Рябова М. А., Улупов М. Ю., Портнов Г. В. Возможности лазерной хирургии в лечении рецидивирующего папилломатоза носа и носоглотки. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2015, 21 (2):135-137.
