Вапоризация геморроя с помощью лазера

Лазер широко используют при геморрое. Радикальным методом лечения этого распространенного проктологического заболевания является вапоризация, или разрушение геморроидальных узлов под действием лазерной энергии.

Геморрой: виды и стадии

Геморрой развивается вследствие нарушения венозного кровообращения в стенке прямой кишки и ее конечной части — анального канала. От вышележащих отделов прямой кишки анальный канал отделен зубчатой линией. Здесь под слизистой оболочкой проходят вены геморроидального сплетения. Они залегают в подслизистом слое не равномерно, а в виде пещеристых (кавернозных) тел. Это мелкие разветвленные вены, окруженные соединительной тканью.

Вены геморроидального сплетения контактируют с более крупными венозными сосудами. Они сообщаются с системой нижней полой вены и системой портальной вены и являются портокавальными анастомозами. Помимо этого, здесь расположены артериовенозные анастомозы — сообщения с прямокишечными артериями.

Эти особенности кровообращения приводят к тому, что геморроидальное сплетение быстро переполняется кровью. Благодаря этому кавернозные тела усиливают действие прямокишечных сфинктеров по удержанию кишечных газов, а во время дефекации защищают слизистую оболочку от механического повреждения каловыми массами.

Поэтому даже у здоровых, не страдающих геморроем людей, кавернозные тела слегка возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Врожденная слабость венозной стенки, сидячий образ жизни, вредные привычки и другие факторы приводят к избыточному кровенаполнению пещеристых тел. Здесь же увеличивается количество артериовенозных анастомозов, уплотняется соединительная ткань. Венозный застой провоцирует тромбоз переполненных кавернозных сосудов.

В итоге в подслизистом слое прямой кишки, выше зубчатой линии, в местах, соответствующих 3, 7 и 11 часам циферблата, формируются внутренние геморроидальные узлы, которые нельзя увидеть при внешнем осмотре. В дальнейшем ниже зубчатой линии, под кожей, образуются отчетливо различимые наружные узлы. Внутренний и наружный геморрой заявляет о себе различной степенью выраженности, кровотечениями, болью и зудом. Появление и усиление этих симптомов связано с актом дефекации.

Различают 4 степени (или стадии) данного заболевания:

  1. Узлы не видны снаружи, и болезнь заявляет о себе лишь неприятными ощущениями и незначительными кровотечениями во время дефекации.
  2. Наряду с болью и кровотечениями отмечается выпадение узлов в просвет анального канала. В основном оно связано с актом дефекации и тяжелыми физическими нагрузками. Выпавшие узлы вправляются самостоятельно.
  3. Узлы выпадают даже при небольших нагрузках. Самостоятельно они не вправляются — для этого нужно ручное пособие.
  4. Узлы практически всё время находятся в выпавшем состоянии. Даже после ручного вправления они быстро выпадают.

Лечение геморроя может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия направлена на укрепление венозной стенки, устранение прямокишечного воспаления и связанной с ним боли. Для этого принимают таблетки, местно используют мази и суппозитории.

Но безоперационное лечение дает результат лишь на I стадии заболевания. Начиная со II стадии консервативная терапия обеспечивает лишь временное улучшение и замедляет переход в следующие стадии, но не устраняет саму болезнь. Поэтому единственно оправданной тактикой при геморрое II-IV стадии является операция по удалению геморроидальных узлов.

Принципы хирургического вмешательства

Классический метод хирургического лечения — открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану или Фергюсону. В ходе операции наружные и внутренние узлы вместе с покрывающими тканями иссекают скальпелем, а их основание вместе с кровеносными сосудами прошивают. В модификации Миллигана-Моргана рана остается открытой и заживает вторичным натяжением, а при методе Фергюсона ее ушивают саморассасывающимися швами.

Геморроидэктомия — это радикальная вмешательство, при котором удаляется вся патологическая ткань. Между тем у механического способа удаления скальпелем есть недостатки, связанные с обширной для такого ограниченного анатомического участка интраоперационной травмой. Это боль, кровотечение, продолжительная реабилитация и высокий риск послеоперационных инфекционных осложнений.

В последующем для геморроидэктомии вместо скальпеля начали использовать лазер. Иссечение геморроидальных узлов осуществлялось углекислотным лазером с длиной волны до 10,6 мкм. Полагали, что лазер в сравнении с традиционным механическим иссечением узлов обладает рядом преимуществ:

  • избирательность действия: удаляется только узел, а окружающие ткани остаются неповрежденными;
  • во время удаления коагулируются кровеносные сосуды, и кровотечения почти нет;
  • небольшая по объему интраоперационная травма сопровождается незначительной болью, поэтому нет необходимости в общем обезболивании;
  • после операции существенно снижается риск инфекционных осложнений;
  • уменьшаются время пребывания в стационаре и сроки амбулаторного лечения, ведь рана на месте лазерного воздействия заживает быстрее.

На самом деле всё не так однозначно, как ожидалось. Оказалось, что лазер действует не только на узел, но и на окружающую здоровую ткань: под действием энергии лазерного излучения она обугливается. Этот нежелательный эффект называют карбонизацией. Впоследствии на месте обугленной ткани образуется струп. Его отторжение в послеоперационном периоде сопровождается болью и кровотечением из поврежденных сосудов. Образовавшийся дефект — это входные ворота для инфекции.

Если попытаться уменьшить мощность, лазер действует на недостаточную глубину. По этой причине возрастает длительность операции, усиливается кровотечение. Эти отрицательные моменты привели хирургов-колопроктологов к выводу, что лазерная геморроидэктомия не имеет существенных преимуществ перед классическим удалением узлов по Миллигану-Моргану и Фергюсону, и заставили искать новый метод воздействия на геморроидальную ткань. Вскоре он был найден, и это вапоризация.

Лазер для вапоризации геморроидальных узлов

Лазер для проктологии


Вапоризацией называют разрушение ткани (в данном случае — геморроидальной) под действием энергии лазера. В любой ткани содержится вода в виде межклеточной жидкости и плазмы крови. Лазер обладает энергией, которая передается ткани в процессе облучения. В результате кавернозная ткань нагревается, жидкость внутри нее закипает и испаряется, и узел уменьшается в размерах.

100% избирательность действия лазера — это миф. Некоторая часть энергии всё равно будет передаваться окружающей узел здоровой ткани. Ее повреждение будет сопровождаться болью, отеком и мелкими кровоизлияниями из разрушенных сосудов. Насколько результативно и избирательно будет проводиться вапоризация кавернозных тел, зависит от параметров лазера. В настоящее время оптимальным в плане эффективности-безопасности при удалении геморроидальных узлов признан диодный лазер с регулируемой длиной волны. От этого показателя зависит характер действия на ткань.

Суть в том, что энергия лазера поглощается не всей тканью, а ее светочувствительными элементами — хромофорами. В роли таковых выступает гемоглобин эритроцитов крови и вода в составе тканевой жидкости и плазмы крови. При этом лазер с длиной волны меньше 1 300 нм в основном действует на гемоглобин, а с длиной волны выше этого уровня — на воду. Показатель 1 300 нм не является четким разделителем лазера на гемоглобиновый и водный. Излучение в диапазоне 980-1 320 нм совмещает в себе черты как водного, так и гемоглобинового лазера.

Еще один показатель — температура нагретой лазером ткани. Она зависит от мощности лазера. При температуре 40-530С в ней происходит обратимая денатурация белка. Дальнейшее нагревание до 630С сопровождается необратимой белковой денатурацией. Вапоризация (выпаривание жидкости из ткани) осуществляется при температуре 900С. Нагревание до 1500С приводит к нежелательной карбонизации.

Методы вапоризации геморроя

Вапоризация кавернозной ткани осуществляется трансмукозно, субмукозно или субдермально. Трансмукозное вмешательство проводят при неглубоко залегающих образованиях. Геморроидальные узлы облучают через неповрежденную слизистую оболочку — трансмукозно. Для этого используют лазер с длиной волны 1560 нм и мощностью 9 Вт. Многие колопроктологи предпочитают увеличить длину волны до 1940 нм. Это позволяет снизить мощность лазера.

Облучение проводят точечно в непрерывном режиме: расстояние между точками воздействия — 2 мм, время воздействия на каждую точку — 1,5-2 с. Поскольку при трансмукозной вапоризации слизистая не повреждается, то и кровотечения нет. Эффект в виде уменьшения узла в 1,5-2 раза заметен уже во время операции.

При глубоко залегающих объемных образованиях прибегают к субмукозной методике. На слизистой оболочке в проекции геморроидального узла делают небольшой разрез. Через этот разрез, используя специальное устройство — интродьюсер, в параректальную клетчатку вводят световод. Вначале применяют лазер с длиной волны 970 нм и мощностью 12 Вт. Излучение с такой длиной волны действует на гемоглобин крови и обеспечивает коагуляцию сосудов и остановку кровотечения.

После того как рабочий конец световода вошел в кавернозную ткань, увеличивают длину волны до 1560 нм и снижают мощность до 8 Вт. Такой лазер является водным: испарение воды из кавернозной ткани также приводит к ее уменьшению в 1,5-2 раза. При этом важно, чтобы световод не вышел за пределы узла в здоровую ткань.

Соприкосновение нагретой рабочей части световода с тканью узла приводит к нежелательному эффекту залипания, когда на ней образуется нагар из разрушенных тканевых белков и эритроцитов крови. Чтобы предотвратить это, лазерное воздействие осуществляют в импульсном режиме. При длительности импульсов 1-2 с и межимпульсными интервалами 0,5-1 с нагретый световод остывает и не залипает в тканях.

Аналогично осуществляют субдермальную вапоризацию при внешних узлах, залегающих под кожей перианальной области. Операция длится около получаса. Проводят ее под местной анестезией. Хотя некоторые колопроктологи предпочитают, чтобы пациент находился в медикаментозном сне. Насчет того, какой тип лазерного световода предпочтителен: радиальный или торцевой, — тоже нет единой точки зрения. Многие полагают, что для трансмукозной вапоризации лучше использовать торцевой тип. А вот при субмукозной и субдермальной вапоризации в просвет тканей удобнее вводить радиальный световод с миниатюрной рассеивающей линзой на рабочем конце.

Первые сутки после операции пациент находится в стационаре. Но уже на следующий день после врачебного осмотра его выписывают домой. Вапоризация узлов сопровождается тромбозом коагулированных сосудов. Поэтому в первые несколько дней у многих пациентов отмечается боль и отек, как при обострении геморроя. Эти симптомы проходят, и трудоспособность пациента полностью восстанавливается.

Следует заметить, что вапоризация эффективна при геморрое II, в лучшем случае — III степени. При запущенном течении III-IV степени ее сочетают с трансанальной дезартеризацией и мукопексией. Под контролем аноскопа осуществляют дезартеризацию — перевязывают артериальный сосуд, питающий кавернозную ткань. Следующий этап — мукопексия, когда посредством накладываемых швов узлы подтягивают к слизистой оболочке в проксимальном направлении.


Лазер для проктологии FiberLase VT с длиной волны 1940 нм


Автор статьи: Доценко Андрей Анатольевич (врач медицины неотложных состояний, автор статей по общей медицине)