Современное хирургическое лечение пациентов с геморроем 2-3 стадии

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний, и поэтому интерес к совершенствованию методов его лечения по-прежнему не ослабевает. Однако, несмотря на это, ни один из хирургических методов лечения до сих пор не может считаться идеальным [1], так как каждый имеет определенные недостатки.

Наиболее частый и радикальный метод лечения геморроя 4 стадии — операция геморроидэктомия в различных ее модификациях [2]. Однако, если основываться на данных исследований, в применении классической геморроидэктомии как наиболее радикального метода лечения нуждается лишь 20% пациентов, страдающих геморроем [3, 4].

Как открытая, так и закрытая геморроидэктомия имеют серьезные недостатки ввиду выраженного послеоперационного болевого синдрома и длительного периода реабилитации. Нередко имеют место такие осложнения, как кровотечение и нарушение мочеиспускания. Данные значимых зарубежных исследований предоставляют сведения о том, что период нетрудоспособности после подобного вмешательства составляет в среднем 24 дня. В отдаленном послеоперационном периоде в 28-52% случаях наблюдаются признаки недостаточности анального сфинктера, а зуд в области заднего прохода сохраняется в течение полугода [5].

Кроме того, независимо от метода вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде геморроидэктомия может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала и формирование длительно незаживающих ран.

Методы лечения геморроя 2-3 стадии

В последние годы активно проводится поиск новых методов лечения геморроя 2-3 стадии, которые позволили бы достигнуть максимального эффекта лечения и избежать все негативные моменты послеоперационного периода, о которых было сказано выше. Эти методы лечения относятся к малоинвазивным и могут применяться амбулаторно [6]. За последние десятилетия в клиническую практику внедрено достаточно много методов малоинвазивного лечения геморроя 2-3 стадии.

К первому поколению малоинвазивных методов лечения геморроя, применяемых с 60-х годов ХХ века, принято относить:

  • склеротерапию
  • латексное лигирование геморроидальных узлов
  • криотерапию
  • инфракрасную и биполярную коагуляцию кавернозной ткани.

Очевидными преимуществами этих малоинвазивных методов являются низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома, минимальная травматичность и возможность амбулаторного лечения. Не все из перечисленных методик смогли выдержать проверку временем, однако склеротерапия и лигирование латексными кольцами до сих пор являются актуальными при лечении 2-3 стадии геморроидальной болезни.

Но, несмотря на широкое внедрение в хирургическую практику, вышеуказанные малоинвазивные методы полноценно не решают проблему лечения геморроя в связи с высоким процентом развития рецидивов заболевания. В частности, после применения лигирования латексными кольцами до 50% пациентов в срок от 4 до 6 лет отмечают возврат симптоматики заболевания [7], а после использования склеротерапии при 3 стадии геморроидальной болезни частота рецидивирования еще выше и достигает 50-60%, что не может удовлетворить врачей-колопроктологов.

Опираясь на эти данные, исследователи определили место склеротерапии в современном лечении геморроя как методики, которая широко применяется для купирования кровотечений на ранних стадиях заболевания и позволяет предотвратить выпадение внутренних геморроидальных узлов, но не дает возможность радикально вылечить геморроидальную болезнь. Таким образом, основными недостатками данных малоинвазивных методик при лечении геморроя 2-3 стадии является высокая частота рецидивов заболевания и необходимость повторения манипуляций.

Большинство методов второго поколения середины 90-х годов прошлого века сочетали в себе принципы лифтинга и дезартеризации. Среди них — допплерконтролируемая дезартеризация с мукопексией (DHAL-RAR) и слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (операция Лонго). Эти оперативные вмешательства проводятся выше зубчатой линии, что значительно снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, а сочетание лифтинга и дезартеризации позволяет воздействовать как на механическую, так и сосудистую причину развития геморроидальной болезни, в результате чего повышается, по сравнению с методиками первого поколения, качество лечения пациентов со 2 и 3 стадией геморроидальной болезни. Однако с накоплением отдаленных результатов лечения стало ясно, что ожидания специалистов оправдываются лишь отчасти. Согласно ряду научных обзоров литературы и крупных метаанализов, полное или частичное рецидивирование заболевания в отдаленном периоде после операции Лонго может достигать 40% [8], а после DHAL-RAR — 44% [9].

Накопленный опыт применения новых малоинвазивных методов лечения хронического геморроя 2-3 стадии показал, что и эти методики также не всегда позволяют добиться хороших отдаленных результатов. Поэтому поиск оптимального метода лечения геморроя 2-3 стадии, сочетающего малую травматичность и хорошие отдаленные результаты лечения, продолжается и является весьма актуальным.

Лазерные методики лечения геморроя 2-3 стадии

В результате эволюции методов хирургического лечения геморроя в клинической практике всё чаще начали применяться методики, основанные на эффектах лазерного излучения. Предпосылкой для развития лазерных технологий в хирургической колопроктологии стали научные изыскания, начавшиеся в 90-е годы ХХ века.

В 1991 году Wang J.Y. и соавторы применили лазерные технологии в лечении геморроидальной болезни, в результате чего отметили снижение послеоперационного болевого синдрома [10]. В работе Zahir K.S. и соавторы в 2000 году отмечали снижение сроков нетрудоспособности у пациентов после лазерной геморроидэктомии [11]. Стоит отметить, что в представленных исследованиях хирурги применяли CО2-лазеры, а лазерная энергия использовалась для иссечения кавернозной ткани геморроидальных узлов. В то же время данная методика не может удовлетворить хирургов при лечении геморроя 2-3 стадии из-за высокого уровня травматичности.

Благодаря дальнейшему изменению хирургической техники и развитию лазерных инструментов стало возможным использование лазера для интранодальной коагуляции ткани геморроидальных узлов. В частности, были опубликованы крупные исследования по применению лазерной энергии при проведении деструкции кавернозной ткани при хроническим геморрое 2-3 стадии. Несмотря на хорошие результаты данной методики, в 66,7-96,5% случаев врачи-колопроктологи сталкивались с осложнениями, к которым относятся перианальный отек, кровотечение и тромбоз наружных геморроидальных узлов.

Большинство публикаций 90-х годов XX века было посвящено использованию СО2-лазеров для иссечения патологически измененной ткани геморроидальных узлов [12]. В последнее же десятилетие одним из распространенных способов лазерного лечения геморроя становится технология LHP (Laser Hemorroido Plasty), подразумевающая интранодальное воздействие с применением лазера с длиной волны 980 нм и радиальную эмиссию лазерного излучения [13, 14].

Появление новейших аппаратов, применяемых в хирургии, позволило предложить в 2008 году методику лазерной подслизистой деструкции геморроидальных узлов (лазерная геморроидопластика). Метод основан на воздействии лазерного инструмента на сосудистый компонент и ткань внутренних геморроидальных узлов, за счет чего происходит процесс асептического воспаления, вследствие которого наступает замещение кавернозной ткани рубцом [15].

Уже в 2011 году группа итальянских исследователей, возглавляемая P. Giamundo, представила результаты лечения пациентов с применением лазерной коагуляции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, получив хорошие результаты вплоть до 90,3% случаев [16]. В данной методике малоинвазивного лечения геморроидальной болезни используется радиальный световод, что отличает ее от вышеупомянутого метода лечения. Учитывая развитие технологий в производстве лазерных медицинских систем и, как следствие, появление в свободном доступе новейших моделей данного оборудования и радиальных волоконных инструментов, исследователи вывели лазерное лечение геморроидальной болезни на новый уровень.

Jahanshahi A. и соавторы в 2012 году опубликовали результаты применения лазерной деструкции геморроидальных узлов при помощи диодного лазера с длиной волны 980 нм в лечении 341 пациента. По данным авторов, осложнения примененной методики встретились лишь у 3,5% пациентов, а рецидивы — у 5,8% [17].

Спустя 7 лет, в 2019 году, L. Brusciano и соавторы представили собственные данные по результатам лечения 50 пациентов со 2-3 стадией геморроидальной болезни. В работе использовался диодный лазер с длиной волны 1470 нм. Медиана наблюдения составила 8 месяцев, и в эти сроки рецидивирования у пациентов после выполненной операции не наблюдалось [18]. В 2020 году группа отечественных авторов представила крупный обзор исследований, в которые включила 10 работ (общее число пациентов составило 1 400), посвященных интранодальной лазерной коагуляции. По данным этих исследований эффективность метода составила от 87,5 до 100% [19].

Применение в проктологии лазера с длиной волны 1940 нм

В наши дни всё больше проктологов в своей рутинной практике лечения пациентов со 2-3 стадией геморроидальной болезни используют разнообразные лазерные установки с различным диапазоном длины волн. Наиболее многообещающим считается устройство FiberLase VT производства НТО «ИРЭ-Полюс»с длиной волны 1940 нм. Субмукозная лазерная деструкция геморроидальных узлов, выполняемая на данном аппарате, является хорошим дополнением к арсеналу операций, применяемых при лечении геморроя 2-3 стадии.

К числу бесспорных преимуществ данного метода относят:

  • малую продолжительность операции
  • низкую выраженность послеоперационного болевого синдрома
  • возможность выполнения операции в условиях дневного стационара.

Также для данной методики хирургического лечения характерны минимальные сроки периода реабилитации при незначительном количестве осложнений, к которым относятся анальные кровотечения. Большинство пациентов после применения методики отмечают улучшение качества жизни, что, помимо прочего, можно связать с эффектами лазерного излучения, к которым относятся отсутствие выраженной лейкоцитарной инфильтрации и экссудации.

Один из важных факторов, обеспечивающих малотравматичность методики, — применяемая длина волны. Излучение в этом режиме имеет малую глубину проникновения в ткани, при этом повреждения подлежащих тканей не происходит и, как следствие, не образуются грубые рубцы. Таким образом, от года к году методики лечения геморроидальной болезни с применением лазерных технологий приобретают всё большую популярность среди врачей-проктологов и являются востребованными у пациентов.

Авторы статьи:

Вышегородцев Д.В. — врач-колопроктолог, доктор медицинских наук, специалист высшей квалификационной категории по специальности «колопроктология»

Королик В.Ю. — к.м.н., специалист высшей квалификационной категории по специальности «колопроктология»

Богормистров И.С. — к.м.н., специалист второй квалификационной категории по специальности «колопроктология»



Приглашаем узнать больше о лазере для проктологии

ЛАЗЕР ДЛЯ ПРОКТОЛОГИИ

Источники

  1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: Руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2010. — 200 с.
  2. Канаметов М.Х. Шовное лигирование терминальных ветвей прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии / Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1974. — 36 с.
  3. Соловьев О.Л. Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя / Дис. канд. мед. наук. — М., 1995.
  4. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. — М.: Дом книги, 2014. — 217 с.
  5. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed versus open hemorrhoidectomy: Is there any difference? // Dis Colon Rectum. — 2000. — №43 (1). — P. 31-34.
  6. Morinaga K., Hasuda K., Ireda T. A novel therapy for internal haemorrhoids: ligation of the haemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjuction with a Doppler flowmeter. Am.J.Gastroenterol. — 1995. — vol. 90 (4). — P. 610-613.
  7. Longman R.J., Thomson W.H. A prospective study of outcome from rubber band ligation of piles. Colorectal Dis, 2006 February 1; 8(2):145-8.
  8. Sturiale A., Fabiani B., Menconi C. et al. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a survey study with mean follow-up of 12 years. TechColoproctol. 2018 November 22; 22(9): 689-696.
  9. Scheyer M., Antonietti E., Rollinger G., Lancee S. et al. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center. TechColoproctol. 2015 January 1; 19(1); 5-9.
  10. Wang J.Y., Chang-Chien C.R., Chen J-S., etal. The role of lasers in hemorrhoidectomy. DisColonRectum. 1991; 34(1):78-82.
  11. Zahir K.S., Edwards R.E., Vecchia A. UseoftheNd-YAG laser improves quality of life and economic factors in the treatment of hemorrhoids. ConnMed. 2000; 64(4):199-203.
  12. Hodgson W.J., Morgan J. Ambulatory hemorrhoid ectomy with CO2 laser. DisColonRectum, 1995; 38 (12): 1265-1269.
  13. DeNardi P., Tamburini A.M., Gazzetta P.G. etal. Hemorrhoid laser procedure for second- and third-degree hemorrhoids: results from a multicenter prospective study. Tech. Coloproctol. 2016; 20 (7): 455-459.
  14. Maloku H., Gashi Z., Lazovic R. etal. Laser hemorrhoidoplasty procedurevs open surgical hemorrhoidectomy: a trialcomparing 2 treatments for hemorrhoids of third and fourth degree. ActaInformMed. 2014; 22 (6): 365-367. DOI: 10.5455/aim.2014; 22.365-367.
  15. Plapler H. A new method for hemorrhoid surgery: experimental model of diode laser application in monkeys. Photomed Laser Surg. 2008 April 1; 26(2); 143-6.
  16. Giamundo P., Cecchetti W., Esercizio L., Fantino J., etal. Doppler-guided hemorrhoidal laser procedure for the treatment of symptomatic hemorrhoids: experimental background and short-term clinical results of a new miniinvasive treatment. SurgEndosc. 2011; 25(5):1369-1375.
  17. Jahanshahi A., Mashhadizadeh E., Sarmast M-H. Diode laser for treatment of symptomati chemorrhoid: a short-termclinical result of a miniinvasive treatment and one-year follow-up. Polish Journal ofSurgery.2012; 84(7):329-332.
  18. Brusciano L., Gambardella C., Terracciano G. etal. Postoperatived is comfort and pain in the management of hemorrhoidal disease: laser hemorrhoidoplasty, a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoids. UpdatesSurg. 2019.
  19. Титов А.Ю., Костарев И.В., Благодарный Л.А. и соавт. Субмукозная лазерная термоабляция внутренних геморроидальных узлов. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2020; 3:89-96.