Эндовенозная лазерная абляция несостоятельных подкожных вен при помощи лазера с длиной волны 1940 нм

Cavallini Alvise*, Ferrari Ruffino Salvatore и Marcer Daniela

Источник

Аннотация

Актуальность: Эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА), проводимая с использованием длин волн, имеющих высокое водопоглощение, уменьшает послеоперационную боль и синяки. Цель данного исследования — демонстрация среднесрочных результатов после ЭВЛА несостоятельных подкожных вен с использованием радиальных световодов и диодного лазера с длиной волны 1940 нм.

Методы: Было пролечено 95 несостоятельных подкожных вен. Тяжесть заболевания определяли в соответствии с классификацией CEAP и пересмотренной клинической шкалой тяжести венозного заболевания (VCSS).

Результаты: Средняя линейная эндовенозная плотность энергии составила 101 Дж/см вены. Баллы по VCSS резко улучшились по сравнению со средним значением 5,2 (стандартное отклонение — 2,4) накануне вмешательства до 0,18 через шесть месяцев и 0,30 — через двенадцать месяцев после. За время наблюдения все вены были окклюзированы.

Вывод: ЭВЛА подкожных вен диодным лазером с длиной волны 1940 нм является безопасным и эффективным вариантом лечения с высоким показателем успеха в среднесрочном периоде. Его ключевые преимущества — существенное снижение интенсивности послеоперационной боли и быстрое выздоровление.

Введение

Среди взрослого населения Запада распространенность варикозного расширения вен составляет >20%, около 5% из них сопровождается венозным отеком, изменениями кожи или венозными изъязвлениями [1,2]. Согласно современным международным рекомендациям [3-5], для лечения рефлюкса подкожных вен у пациентов с симптомами и признаками хронического заболевания вен (ХЗВ) предпочтение отдается методике термоабляции по сравнению с хирургическим вмешательством и пенной склеротерапией. При этом приводятся убедительные доказательства эффективности термоабляции.

В настоящее время эндотермическим методом, наиболее часто используемым во всем мире, является эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА). После нескольких лет контрольного наблюдения он демонстрирует высокую эффективность (более 90%) и минимальную частоту осложнений по сравнению с традиционной экстирпацией вен [6,7]. Например, после хирургической экстирпации раневые осложнения и повреждения нервов возникают у 3-10% и 2-39% пациентов соответственно, в то время как после термической абляции раневые осложнения встречаются редко, а повреждения нервов наблюдаются только у 3% пациентов [4].

Лазерная технология развивалась с течением времени. После 2011 г. внедрение так называемых лазеров с длиной волны, специфичной для воды (WSLW), с радиальным световодом значительно улучшило течение послеоперационного периода по сравнению с предыдущей технологией, что привело к уменьшению боли и экхимозов [8-19].

Хотя существует несколько объяснений механизма ЭВЛА, они еще нечетко идентифицированы. Теоретически чем выше поглощение лазера водой, тем выше поглощение лазера стенкой вены [16-19]. После внедрения лазера с длиной волны 1470 нм, который имеет более высокие показатели поглощения водой, чем показатели поглощения гемоглобином, стало возможным эффективное лечение с более низкой мощностью лазера (Вт) и линейной внутривенной плотностью энергии (LEED; Дж/см), чем у более ранних методов, что уменьшило осложнения, связанные с термическим повреждением. При использовании длины волны 1470 нм удовлетворительные результаты были достигнуты в основном при LEED <100 Дж/см [20-22]. Однако исследования эффективной мощности или LEED на более длинной волне 1940 нм являются немногочисленными [23-26].

Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить результаты и побочные эффекты после ЭВЛА подкожных вен с помощью диодного лазера с длиной волны 1940 нм при мощности 6 Вт для лечения несостоятельности большой (БПВ), малой (МПВ) и передней добавочной подкожной вены (ПДПВ) с использованием кольцевых ВЧ-световодов (Eufoton®, Триест, Италия) — специально разработанных зондов, которые стреляют на 360 градусов в радиальном направлении от наконечника с кольцевым пятном размером всего 200 микрон, что позволяет концентрировать энергию, а также лучше ее рассеивать для более безопасной ЭВЛА (Рис. 1).

Методы

Пациенты

Это проспективное обсервационное исследование.

В период с февраля 2018 г. по март 2020 г. все последовательные пациенты, перенесшие ЭВЛА по поводу недостаточности подкожных вен с функциональными и/или эстетическими проблемами в амбулаторных кабинетах двух хирургов (CA, FRS), являющихся специалистами по венозным заболеваниям с многолетним опытом эндоваскулярного лечения вен, были ретроспективно включены в базу данных. Тяжесть хронического заболевания вен определяли в каждой ноге в соответствии с классификацией клинической этиологии, анатомии и патофизиологии (CEAP) [27]. Тяжесть симптомов оценивали в соответствии с пересмотренной шкалой VCSS (клиническая шкала тяжести венозного заболевания) [28]. Всем пациентам было выполнено дуплексное ультразвуковое исследование с цветовым потоком при помощи линейного датчика высокого разрешения (от 7 до 12 МГц). У всех пациентов диагностирован подкожно-бедренный или подкожно-подколенный рефлюкс. Дуплексное исследование выполняли в вертикальном положении. Нормальный кровоток определяется как антероградный. Рефлюкс определялся как ретроградный поток продолжительностью > 0,5 секунды после пробы Вальсальвы и ручной компрессии и декомпрессии дистального отдела конечности. Диаметр вены измеряли не менее чем в 3 точках: на 2-5 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС) или сафенопоплитеального соустья (СПС), на 10-15 см дистальнее креста, около колена для большой подкожной вены (БПВ) или дистальнее голени для МПВ.

Рисунок 1. Кольцевые ВЧ-световоды (Eufoton®, Триест, Италия)

В общей сложности 95 несостоятельных подкожных вен у 82 последовательных пациентов (60 женщин) были пролечены с помощью ЭВЛА: 80 БПВ, 7 МПВ и 8 ПДПВ. Все пациенты согласились, что их данные, уже собранные для клинической оценки, будут включены в обсервационное ретроспективное исследование в соответствии с Хельсинкской декларацией. Характеристики пациентов представлены в Таблице 1.

Процедура ЭВЛА

ЭВЛА выполняли с помощью диодного лазера с длиной волны 1940 нм (LASEmaR® 2000) и кольцевых ВЧ-световодов размером 600 мкм (Eufoton®, Триест, Италия) по ранее описанной методике [16].

Перед операцией картировали БПВ, МПВ и ПДПВ с рефлюксом. Все процедуры ЭВЛА проводились с тумесцентной местной анестезией, а на БПВ — с блокадой бедренного нерва [29-33]. ЭВЛА проводили в непрерывном режиме мощностью 6 Вт и рассчитывали скорость отведения на световоде для достижения стандартного уровня энергии около 100 Дж/см. Таким образом, лазерное воздействие на всю подкожную вену продолжалось от 2 до 5 минут. Закрытие подкожных вен было подтверждено УЗИ. В ходе одной и той же процедуры все несостоятельные венозные ветви обрабатывали путем флебэктомии и/или пенной склеротерапии.

Основные параметры лечения представлены в Таблице 1.

Пациентам назначали компрессию при помощи эластичных чулок с давлением 20-30 мм рт. ст. в течение одного месяца. Кроме того, в качестве меры предосторожности без каких-либо дополнительных обоснований всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе в течение семи дней.

Пациенты могли передвигаться сразу после вмешательства, и им было рекомендовано регулярно ходить в период восстановления после лечения. При послеоперационных болях назначали Диклофенак 75 мг.

Контрольное наблюдение

Повторное клиническое и дуплексное обследование пациентов проводилось на 7 сутки после операции, через 1 и 6 месяцев и через 1 и 2 года после лечения тем же врачом-флебологом, который выполнял операцию. Всю систему глубоких вен проверяли на наличие признаков тромбоза глубоких вен. Балл по шкале VCSS, послеоперационная боль, удовлетворенность пациентов, побочные эффекты, нежелательные явления и частота рецидивов оценивались и записывались при каждом посещении.

Сообщалось об экхимозах и парестезии в участках конечности, прилегающих к обработанным сегментам вен. Участки экхимозов и парестезий не измерялись, отмечалось только их наличие или отсутствие. Боль оценивалась по десятибалльной шкале от полного отсутствия (0) до сильной боли (10).

Удовлетворенность пациентов оценивали, задавая следующие вопросы: «Довольны ли Вы используемым методом?» (0 = очень доволен, 1 = доволен, 2 = относительно доволен), «Выбрали бы Вы еще раз эндовенозную лазерную терапию?» (0 = определенно, 1 = вероятно, 2 = не знаю, 3 = вероятно, нет).

Статистика

В соответствии с поисковыми целями исследования выполнялась только описательная статистика.

Средние значения и стандартные отклонения были рассчитаны с использованием статистического инструмента версии Microsoft Excel 2007.

Результаты

Результаты представлены в Таблицах 2 и 3.

Ни один пациент не выбыл в течение периода наблюдения (в среднем 7 месяцев, диапазон — 1-24 месяца). Средний возраст составлял 52,2 года; 59 пациентов (62%) были классифицированы как С2, 25 пациентов (26%) были классифицированы как С3, 9 (10%) — как С4, 1 (1%) — как С5 и 1 (1%) — как С6 согласно классификации CEAP. Терминальный клапан был несостоятельным в 82 случаях (86%). У 84% пациентов присутствовали симптомы недомогания: наиболее распространенным была тяжесть (44%), за которой следовали боль и зуд.

Таблица 1. Анализ характеристик пациентов

(ИМТ — индекс массы тела; CEAP — классификация клинической этиологии, анатомии и патофизиологии; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена; ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена; VCSS — клиническая шкала тяжести венозного заболевания; LEED — линейная внутривенная плотность энергии; СО — стандартное отклонение; ЭВЛА — эндовенозная лазерная абляция)

Таблица 2. Боль, экхимозы, парестезии и возвращение к повседневной деятельности после ЭВЛА

Таблица 3. Результаты пациентов после ЭВЛА

Средний диаметр пролеченных подкожных вен, измеренный на 3-5 см дистальнее СФС или СПС у пациентов в ортостатическом положении, составил 8 мм (мин.: 4 мм; макс.: 15 мм); наличие сегментарных дилатаций вен не было критерием исключения для ЭВЛА.

Средняя протяженность пролеченных подкожных вен составила 25,5 см при средней продолжительности операции 40 минут. Среднее значение LEED — 101 Дж/см.

Пациенты возвращаются к повседневной деятельности в среднем через 1,6 суток; не было обнаружено никаких признаков остаточного кровотока или венозного рефлюкса при УЗИ в любой момент в течение контрольного наблюдения. Рецидива варикоза до настоящего времени не отмечалось.

Влияние лечения на признаки или симптомы, связанные с VCSS

Баллы по VCSS резко улучшились по сравнению со средним значением 5,2 (стандартное отклонение: 2,4) до вмешательства до 0,18 на 30 сутки; они по-прежнему составляли 0,18 через шесть месяцев и 0,30 — через двенадцать месяцев.

ЭВЛА значительно уменьшила признаки и симптомы.

Осложнения и побочные эффекты

Мы не наблюдали каких-либо клинически выраженных легочных эмболов или поражений двигательных нервов. Ни в одной из пролеченных ног не наблюдалось никаких осложнений — таких, как тромбоз глубоких вен, ожоги кожи или образование артериовенозных фистул. В пролеченных конечностях никогда не наблюдались флебитические реакции, которые определялись как болезненные уплотнения с эритемой в любом месте на пролеченной ноге.

Парестезия: у одного пациента (1%; БПВ) в области ЭВЛА возникла легкая парестезия.

Боль: У 29 пациентов (35%) присутствовала боль со средней интенсивностью 2,0 по шкале интенсивности от 0 до 10; 13 пациентам потребовалась обезболивающая терапия.

Экхимозы: Послеоперационные экхимозы по ходу пролеченных подкожных вен присутствовали в 39% случаев, а в 14% случаев они сохранялись через 30 суток.

Удовлетворенность пациентов

Спустя 30 суток 69 (84%) пациентов были очень довольны и 13 (16%) были довольны; через шесть месяцев 64 пациента (88%) были очень довольны, 8 (11%) были довольны и один пациент не доволен методом. Спустя год 43 (84%) пациента были очень довольны, 7 (14%) — довольны, 1 пациент не доволен, а через два года 16 (84%) пациентов всё еще были очень довольны, а 3 (16%) — довольны.

На 30 сутки ответ на вопрос «Выбрали бы Вы снова эндовенозную лазерную терапию?» был «определенно» у 71 пациента (87%), «вероятно, да» — у 11 (13%), «не знаю» — у 0 и «вероятно, нет» — у 0 пациентов.

Через шесть месяцев 67 (91%) пациентов «определенно» и 5 (7%) пациентов «вероятно» снова выбрали бы ЭВЛА; 1 пациент (1%) был «не уверен», а 0 — «вероятно, нет». Спустя 1 год 46 (90%) пациентов «определенно» и 4 (8%) пациента «вероятно» снова выбрали бы ЭВЛА; 1 пациент (2%) был «не уверен» и никто не выбрал ответ «вероятно, нет». Через 2 года все пациенты были очень довольны (18) или довольны (1) и «определенно» выбрали бы ЭВЛА снова.

Обсуждение

ЭВЛА является эффективным методом лечения недостаточности подкожных вен с частотой окклюзии, достигающей примерно 95% [7-8]. Теперь, когда все пользователи ЭВЛА постоянно сообщают об отличных показателях окклюзии, акцент сместился на снижение частоты осложнений после лечения. Длины волн WSLW имеют специфичность к стенке вены, по крайней мере в пять раз больше, чем у более кротких длин волн, специфичных для гемоглобина (Рис. 2). Кроме того, вода как хромофор в 40 раз более эффективна для поглощения энергии по сравнению с гемоглобином [34-36]. Это позволяет проводить эффективное лечение с более низкой мощностью лазера (Вт) и линейной плотностью эндовенозной энергии (LEED; Дж/см) по сравнению с более ранними методами, уменьшая осложнения, связанные с термическим повреждением.

Рисунок 2. Коэффициент поглощения водой

Оптимальная длина волны и настройки LEED и мощности могли бы обеспечить наилучший баланс между высокой частотой анатомических успехов и низкой частотой осложнений, связанных с процедурой. В настоящее время установлены некоторые правила при ЭВЛА с длиной волны WSLW (например, 1320, 1470 и 1540 нм):

а) не превышать 100 Дж/см во избежание послеоперационной парестезии [37];

б) не увеличивать мощность лазера (Вт) слишком сильно, поскольку это не влияло на частоту окклюзии при использовании высокого значения LEED с сопоставимыми значениями, однако более низкий уровень мощности значительно снижал применение обезболивающих таблеток [38];

в) выполнять холодную тумесцентную анестезию хорошего качества, особенно если ЭВЛА выполняется на длине волны WSLW; поскольку биологической мишенью является стенка сосуда, а не гемоглобин, вена должна быть дренирована от крови во избежание значительного ослабления света «слоем» крови [39-41];

г) послеоперационная боль и кровоподтеки могут быть уменьшены за счет использования радиальных световодов или световодов с оболочкой по сравнению со световодами с оголенным кончиком [17, 42];

д) частота эндотермических тепловых тромбозов (ЭТТТ) остается низкой и снижается с увеличением опыта, а длина волны WSLW снижает риск ЭТТТ по сравнению с длиной волны, специфичной для гемоглобина [42, 43].

Коэффициент поглощения стенкой вены для лазера с длиной волны 1940 нм более чем в четыре раза выше, чем для 1470 нм, и более чем в 200 раз выше, чем для 980 нм [23, 44, 45] (Рис. 2).

Немногочисленные опубликованные клинические статьи расходятся в отношении используемых параметров и результатов, что приводит к отсутствию стандартизации метода [23-26].

Гистологическое исследование выявило большой потенциал этой длины волны даже по отношению к 1470 нм [46]. Эти результаты подтверждают возможность использования более низких значений LEED и мощности лазера (Вт) с устройствами с длиной волны 1940 нм для достижения эффективной окклюзии, а также для предотвращения повреждений адвентиции и перивенозных тканей. Однако результаты, опубликованные некоторыми авторами, которые использовали чрезмерно низкие значения LEED и мощности лазера (Вт), привели к неудовлетворительным краткосрочным результатам в отношении показателей окклюзии пролеченных подкожных вен [24]. Другие авторы [23] подтвердили отсутствие реканализации в венах, обработанных со значениями LEED более 30 Дж/см. Две другие статьи [25, 26] подтвердили, что при среднем значении LEED от 50 до 60 Дж/см показатель окклюзии достигает 100%, однако Sroka, etal. [26] сообщают о значительной доле парестезий (13,9%), подобно той, о которой сообщали Pannieretal. в 2009 г. [37] при длине волны 1470 нм, когда доставляемая энергия составляла более 100 Дж/см. Таким образом, длина волны 1940 нм очень эффективна для лечения подкожных вен, но необходимо соблюдать осторожность, так как коэффициент ослабления лазерной энергии выше в стенке вены, а также в перивенозной ткани, где располагаются нервы [47]. Хотя мы доставили намного больше энергии (100 Дж/см), у нас был только один случай парестезии, т.к. мы ограничили лечение ходом подкожной вены бедра (средняя протяженность пролеченной вены — 25,5 см), избегая обработки зоны риска ноги и в конечном итоге завершая лечение пенной склеротерапиией, как это было сделано Park [25], который сообщал о доле парестезий на уровне 3,8%.

Исходя из нашего опыта, у 65% пациентов не было послеоперационной боли по сравнению с 44% в предыдущем исследовании с использованием лазера с длиной волны 1470 нм и радиального световода [14], когда авторы использовали значение LEED 90,8 Дж/см (стандартное отклонение — 35,3); кроме того, существуют также различия в протяженности обработанных сегментов (45,4 см в сравнении с 25,5 см), в возрасте пациентов (48 в сравнении с 55 лет) и в баллах по шкале CEAP. Эти результаты также являются более удовлетворительными, чем наш предыдущий опыт с диодным лазером с длиной волны 1540 нм со световодом с шарообразным наконечником [16], когда у 55% пациентов отсутствовала боль после операции.

Когда боль присутствовала, она была очень слабой, в среднем — 2 балла по шкале от 0 до 10, определялась как «дискомфорт» и исчезала в течение нескольких суток. Большинство пациентов (84%) не принимали обезболивающие и быстро возвращались к повседневной деятельности (Табл. 2).

В более ранних исследованиях с использованием более низкой длины волны и световодов без покрытия у большинства пациентов присутствовала послеоперационная боль в течение нескольких суток [9], но и при применении диодного лазера с длиной волны 1470 нм со световодами без покрытия 35% пациентов испытывали боль, несмотря на предположение о приеме обезболивающих [47].

В нашей серии экхимозы встречались в 39% случаев. Мы указывали наличие синяков, когда они присутствовали, без их количественной оценки или уточнения, были ли они расположены по ходу подкожной вены или флебэктомии (всегда присутствовали в этом последнем случае). Мы полагаем, что синяки или экхимозы, вероятно, связаны с тумесцентной анестезией (экхимозы могут наблюдаться на всем протяжении уколов иглы), флебэктомией и приемом низкомолекулярного гепарина после процедуры, а не с лазерной техникой.

Удовлетворенность пациентов процедурой была очень высокой (84% очень довольны спустя один месяц) и оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения (Табл. 3), в том числе в группе пациентов, которые сообщали о боли и в которой все пациенты по-прежнему выбрали бы ЭВЛА снова, кроме 1, у которого возникли телеангиэктазии после лечения.

Вывод

ЭВЛА подкожной вены радиальным лазерным световодом с использованием диодного лазера с длиной волны 1940 нм представляется безопасным и эффективным методом лечения. Пациенты довольны результатом процедуры и с удовольствием пройдут дальнейшее лечение с использованием этого лазера. Фактически о послеоперационной боли сообщается в небольшой доле случаев Боль, как правило, является непродолжительной и хорошо переносится. Ограничением этого исследования является то, что мы не можем определить, связаны ли эти результаты исключительно с длиной волны лазера, радиальным световодом или сочетанием обоих факторов. Кроме того, на послеоперационную боль и качество жизни могут оказывать влияние сопутствующая флебэктомии и/или пенная склеротерапия, что мы не смогли проанализировать.

По-прежнему необходимо проведение рандомизированного слепого исследования в будущем для оценки надежности лечения при более низких настройках мощности и энергии.

Литература

  1. McLafferty RB, Lohr JM, Caprini JA (2007) Results of the national pilot screeningprogram for venous disease by the American Venous Forum. J VascSurg45: 142-148.
  2. Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO (2003) Quality of life in patients with chronicvenous disease: San Diego population study. J VascSurg37: 1047-53.
  3. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N (2015) Management of Chronic Venous Disease:Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). EurJ VascEndovascSurg49: 678-737.
  4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC (2011) The care of patients with varicose veinsand associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society forVascular Surgery and the American Venous Forum. J VascSurg53: 2-48.
  5. http://guidance.nice.org.uk/CG168
  6. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M (2009) Endovenous therapies of lower extremityvaricosities: a meta-analysis. J VascSurg 49:230-239.
  7. Spreafico G, Piccioli A, Bernardi E, Giraldi E, Pavei P, et al. (2013) Six-year followupof endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. J VascSurgVenous LymphatDisord1: 20-25.
  8. Kabnick LS (2006) Outcome of different endovenous laser wavelengths for greatsaphenous vein ablation. J VascSurg43: 88-93.
  9. Van Den Bos RR, Neumann M, De Roos KP (2009) Endovenous laser ablation-inducedcomplications: review of the literature and new cases. DermatolSurg35: 1206-1214.
  10. Mackay GE, Almeida JI, Raines JK (2006) Saphenous vein ablation: Do different laserwavelengths translate into different patient experiences? Endovasc Today pp:45-48.
  11. Proebstle TM, Moehler T, Gul D (2005) Endovenous treatment of the great saphenousvein using a 1320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nmdiode laser. DermatolSurg31: 1678-1683.
  12. Vuylsteke M, De Bo T, Dompe G (2011) Endovenous laser treatment: is there aclinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenterrandomised clinical trial. IntAngiol30: 327-334.
  13. Doganci S, Demirkilic U (2010) Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospectiverandomised clinical trial. Eur J VascEndovascSurg40: 254-259.
  14. Pannier F, Rabe E, Rits J (2011) Endovenous laser ablation of great saphenous veinsusing a 1470 nm diode laser and the radial fibre-follow-up after six months. Phlebology26: 35-39.
  15. Spreafico G, Piccioli A, Bernardi E, Giraldi E, Pavei P, et al. (2014) Endovenous laserablation of great and small saphenous vein incompetence with a 1470-nm laser andradial fiber. J VascSurg Venous LymphatDisord2:403-410.
  16. Cavallini A, Marcer D, Ferrari Ruffino S (2014) Endovenous ablation of incompetentsaphenous veins with a new 1,540-nanometer diode laser and ball-tipped fiber. AnnVascSurg28: 686-694.
  17. Cavallini A (2015) Endovenous laser treatment of saphenous veins: is there clinicaldifference using different endovenous laser wavelenghts? IntAngiol34: 1-8.
  18. Spreafico G, Giordano R, Piccioli A (2011) Histological damage of saphenous venouswall treated in vivo with radial fiber and 1470 nm diode laser. Italian J VascEndovascSurg18: 241-247.
  19. Cowpland CA, Cleese AL, Whiteley MS (2017) Factors affecting optimal linearendovenous energy density for endovenous laser ablation in incompetent lower limbtruncal veins - A review of the clinical evidence. Phlebology 32: 299-306.
  20. Yamamoto T, Sakata M (2014) Influence of fibers and wavelengths on the mechanismof action of endovenous laser ablation. J VascSurg Venous LymphatDisord2: 61-69.
  21. Schwarz T, von Hodenberg E, Furtwangler C (2010) Endovenous laser ablation ofvaricose veins with the 1470-nm diode laser. J VascSurg51: 1474-1478.
  22. von Hodenberg E, Zerweck C, Knittel M (2015) Endovenous laser ablation of varicoseveins with the 1470 nm diode laser using a radial fiber - 1-year follow- up. Phlebology30: 86-90.
  23. Viarengo LM, Viarengo G, Martins AM (2017) Medium and long-term outcomes ofendovenous treatment of varicose veins with a 1940nm diode laser: Critical analysisand technical considerations. J Vasc Bras 16: 23-30.
  24. Mendes-Pinto D, Bastianetto P, Cavalcanti Braga Lyra L (2016) Endovenous laserablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser. IntAngiol35: 599-604.
  25. Park I (2019) Initial outcomes of endovenous laser ablation with 1940 nm diode laser inthe treatment of incompetent saphenous veins. Vascular 27: 27-32.
  26. Sroka R, Pongratz T, Esipova A (2015) Endovenous laser therapy for occlusion ofincompetent saphenous veins using 1940 nm. In: Lilge L and Sroka R (eds) Medicallaser applications and laser-tissue interactions, (7th edn), SPIE Proceedings (OpticalSociety of America), paper 95420D.
  27. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ (2004) American Venous Forum International.Ad hoc committee for revision of the CEAP classification. Revision of the CEAPclassification for chronic venous disorders: consensus statement. J VascSurg40: 1248-1252.
  28. Vasquez MA, Rabe E, McLaffertyt RB (2010) Revision of the venous clinical severityscore: venous outcomes consensus statement: special communication of the AmericanVenous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J VascSurg52:1387-1396.
  29. Hakim KYK (2014) Comparison of tumescent versus ultrasound guided femoral andobturator nerve blocks for treatment of varicose veins by endovenous laser ablation.Egyptian Journal of Anaesthesia. 30: 279-283.
  30. Yilmaz S, Ceken K, Alimoglu E, Sindel T (2013) US-guided femoral and sciatic nerveblocks for analgesia during endovenous laser ablation. CardiovascInterventRadiol36:150-157.
  31. Dzieciuchowicz L, Espinosa G, Grochowicz L (2010) Evaluation of ultrasound-guidedfemoral nerve block in endoluminal laser ablation of the greater saphenous vein. AnnVascSurg24: 930-934.
  32. Abdullah M Al Wahbi (2017) Evaluation of pain during endovenous laser ablation ofthe great saphenous vein with ultrasound-guided femoral nerve block. Vasc Health RiskManag13: 305-309.
  33. Bellam KPP, Joy B, Sandhyala A, Naiknaware K, Ray B, et al. (2016) Technique,Efficiency and Safety of Different Nerve Blocks for Analgesia in Laser Ablationand Sclerotherapy for Lower Limb Superficial Venous Insufficiency-A MulticentreExperience. J ClinDiagn Res 10:13-17.
  34. Vulsteke M, De Bo TH, Dompe G, Di Crisci D, Abbad CM, et al. (2011) Endovenouslaser treatment: is there a clinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenter randomized clinical trial. IntAngiol30: 327-34.
  35. Kuenstner JT, Norris KH (1994) Spectrophotometry of human hemoglobin in the near infrared region from 1000 to 2500 nm. J Near Infrared Spectrosc2: 59-65.
  36. Sadek M, Kabnick LS, Berland T, Cayne NS, Mussa F, et al. (2011) Update on endovenouslaser ablation: 2011. PerspectVascSurgEndovascTher23: 233-237.
  37. F Pannier, E Rabe, U Maurins (2009) First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology 24: 26-30.
  38. U Maurins, E Rabe, F Pannier (2009) Does laser power influence the results of endovenous laser ablation (EVLA) of incompetent saphenous veins with the 1470-nm diode laser? A prospective randomized study comparing 15 and 25 W. IntAngiol28:32-37.
  39. Pannier F, Rabe E, Maurins U (2010) 1470 nm diode laser for endovenous ablation (EVLA) of incompetent saphenous veins - a prospective randomized pilot study comparing warm and cold tumescence anaesthesia. Vasa 39: 249-55.
  40. Duman E, Yildirim E, Saba T, Ozulku M, Gunday M, et al. (2013) The effect of laser wavelength on postoperative pain score in the endovenous ablation of saphenous vein insufficiency. DiagnIntervRadiol19: 326-329.
  41. Tarhan IA, Dumantepe M, Yurdakul I, KehlibarT, Ozler A (2014) Local cooling effect on perforation rates comparing the 980-1470 nm laser wavelengths used with endovenous laser ablation: double blind in vitro experimental study. Phlebology 29:120-125.
  42. Teter KA, Kabnick LS, Sadek M (2020) Endovenouslaser ablation: A comprehensive review. Phlebology 35: 656-662.
  43. Shutze WP, Kane K, Fisher T, Doud Y, Lassiter G, et al. (2016) The effect of wavelength on endothermal heat-induced thrombosis incidence after endovenous laserablation. J VascSurg Venous LymphatDisord4: 36-43.
  44. Vuylsteke ME, Mordon SR (2012) Endovenous laser ablation: A review of mechanisms of action. Ann VascSurg26: 424-433.
  45. Malskat WS, Poluektova AA, van der Geld CW (2014) Endovenous laser ablation (EVLA): A review of mecha- nisms, modeling outcomes, and issues for debate. LasersMed Sci29: 393-403.
  46. de Araujo WJB, Timi JRR, Kotze LR, Vieira da Costa CR (2019) Comparison of theeffects of endovenous laser ablation at 1470 nm versus 1940 nm and different energydensities. Phlebology 34: 162-170. 47. Mordon SR, Wassmer B, Zemmouri J (2007) Mathematical modeling of 980-nm and1320-nm endovenous laser treatment. Lasers Surg Med 39: 256-265.