Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) — это узкий канал, своего рода тоннель, расположенный в мягких тканях крестцово-копчиковой области. Его длина может достигать 10 см. Синонимичные названия ЭКХ: синусовый тракт, пилоноидальная киста, пилоноидальный синус, дермоидная киста.
ЭКХ проецируется на кожу межъягодиной складки и открывается здесь же строго посредине одним или несколькими точечными отверстиями. Эти отверстия называют первичными. Наряду с первичными отверстиями синусовый тракт может сообщаться с внешней средой одним или несколькими вторичными отверстиями.
Внешняя стенка ЭКХ состоит из грубоволокнистой соединительной ткани. Изнутри канал выстилает многослойный плоский эпителий с обилием волосяных фолликулов и сальных желез. Отсюда и название: пилоноидальный синус образно переводится с латыни как волосяное гнездо – волосы обнаруживаются в просвете копчикового хода в 60% случаев этого заболевания.
Данная статья основана на материалах вебинара, организованного при поддержке компании Umetex, поставщика медицинского оборудования. Вебинар проводил Королик В.Ю., научный сотрудник ФГБУ НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих, совместно с к.м.н., зав. дневным стационаром ФГБУ НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих Богормистровым И.С.
Заполните форму на сайте, чтобы получить ссылку на запись вебинара.
Эпидемиология
Заболеваемость ЭКХ составляет 26 случаев на 100 тыс. человек. По этому показателю синусовый тракт занимает 4 место среди всех проктологических заболеваний. Болезнь, как правило, дебютирует в молодом трудоспособном возрасте. Причем мужчины болеют примерно в 3 раза чаще, чем женщины.
Причины
Многие зарубежные колопроктологи считают ЭХК приобретенным заболеванием. К образованию копчикового хода приводит:
- Густой волосяной покров в крестцово-копчиковой области.
- Глубокая межъягодичнная складка.
- Избыточная потливость.
- Повреждения кожи в области крестца и копчика.
- Ожирение.
- Сидячий образ жизни.
- Несоблюдение правил личной гигиены.
- Ношение тесной одежды из синтетических материалов.
В результате волосы врастают в кожу, и на месте волосяных фолликулов и сальных желез образуются полостные кистозные образования, которые с течением времени нагнаиваются. Не последнюю роль в нагноении копчиковых кист играет анатомическая близость заднего прохода — потенциального источника инфекции.
Отечественные колопроктологи в противовес зарубежным коллегам смогли доказать, что ЭКХ — врожденная патология, формирующаяся еще в эмбриональном периоде. Нарушения эмбриогенеза приводят к образованию туннеля в подкожном слое межъягодичной области. До определенного периода патология протекает латентно. Изменения гормонального фона во время полового созревания сопровождается бурным ростом волос, усилению функции потовых и сальных желез в межъягодичной области. Под действием этих провоцирующих факторов болезнь дебютирует.
Симптомы
Вначале ЭХК протекает без осложнений. В этот период пациент не предъявляет никаких жалоб и болезнь диагностируется я случайно, когда во время во время проктологического осмотра обнаруживается одно или несколько первичных отверстий.
В дальнейшем развивается острое инфильтративное воспаление с местными классическими проявлениями в виде боли с гиперемией и отеком мягких тканей. Воспалительные изменения в тканях приводят к абсцедированию копчикового хода. Формирование абсцесса сопровождается ухудшением самочувствия: усиливается отек и боль, повышается температура тела.
После спонтанного вскрытия абсцесса самочувствия улучшается, и болезнь переходит в стадию хронического воспаления с чередованием ремиссий и рецидивов. Во время рецидивов развивается инфильтративное воспаление с абсцедированием. При хроническом течении изменяется структура синусового такта. Внутренняя эпителиальная выстилка хода заменяется грануляционной тканью. Наряду с первичными отверстиями образуется одно или несколько вторичных отверстий. По отношению к первичным отверстиям они располагаются латерально, с одной или с обеих сторон от срединной линии межъягодичной складки.
Хроническое абсцедирование приводит к образованию свищей, гнойных затеков. Из крестцово-копчиковой области они могут распространяться на соседние участки ягодиц, поясницы, и даже бедра. В этих областях также формируются вторичные отверстия. При этом из вторичных отверстий выходит гнойное или сукровичное отделяемое, которое может выделяться даже в период ремиссии. В редких случаях формируются прямокишечные свищи, и содержимое ЭКХ дренируется в просвет прямой кишки.
Диагностика
Первый этап диагностики: осмотр пациента. Во время осмотра хирург-колопроктолог оценивает состояние крестцово-копчиковой, перианальной, ягодичной, поясничной области на предмет воспалительных изменений с наличием первичных и вторичных отверстий. Осмотр проводится в коленолоктевом положении с обязательным ректальным пальцевым исследованием.
Во время осмотра проводят зондирование синусового тракта тонким зондом для того чтобы определить его протяженность и выявить боковые затеки. С этой же целью проводят пробу с красителем. В наружное отверстие копчикового хода с помощью шприца вводят красящее вещество — чаще всего это 1% или 2% раствор бриллиантового зеленого. По истечению красителя можно определить направления свищевых ходов, выявить прямокишечные свищи. Исчерпывающую информацию можно получить только в ходе аппаратной диагностики: УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области и МРТ органов малого таза.
Лечение
Быстрая хронизация воспалительного процесса и высокий риск гнойных осложнений требует хирургического вмешательства по удалению копчиковых ходов еще на стадии острого воспаления. Необоснованная пролонгация оперативного вмешательства нежелательна. Но, в зависимости от фазы острого воспаления хирургическая тактика может быть разной.
Так, при остром инфильтративном воспалении в экстренной операции нет необходимости. Пациент вначале проходит курс антибактериальной и противовоспалительной терапии, а затем ЭКХ иссекают. При остром воспалении с абсцедированием показано двухэтапное хирургическое вмешательство в экстренном порядке. Первый этап — вскрытие и дренирование абсцесса. Второй этап — иссечение копчикового хода.
Существует множество методов иссечение ЭКХ. Эти методы можно разделить на классические и малоинвазивные. У каждого из них есть преимущества и недостатки.
Классические методы лечения ЭКХ
Для удаления ЭКХ по классическим методикам требуется обычный хирургический инструментарий и шовный материал.
Иссечение без ушивания раны
Это самая первая методика, разработанная для удаления копчикового хода, когда патологическую ткань иссекают, и на ее месте остается открытая рана. Среди достоинств данного метода: простота и радикализм, когда копчиковый ход удаляется скальпелем полностью на всем протяжении. В отрытой ране легче проводить обработку антисептиками и контролировать процесс заживления.
Однако массивное иссечение тканей сопровождается ощутимой болью и кровопотерей, требуется длительное заживление. При этом велика вероятность рецидивов из-за обсеменения раневой поверхности патогенной микрофлорой из прямой кишки. Бактериальное воспаление приводит к рецидивированию ЭКХ.
Благодаря грамотному послеоперационному ведению пациентов с использованием современных антисептиков, лазерной аппаратуры удалось существенной снизить частоту рецидивов этого заболевания. По данным исследований она составляет 2,6-8%.
Иссечение с ушиванием раны
Если ушить рану наглухо, она не будет дренироваться. Это приведет к образованию гнойных очагов и гематом, которые с течением времени тоже могут нагнаиваться. В результате создается риск расхождения краев раны из-за несостоятельности швов. Высокий риск осложнений и столь же высокая частота рецидивов, от 11 до 17,4%, делают нежелательной эту методику для удаления копчикового хода.
Иссечение с подшиванием краев раны ко дну
После удаления копчикового хода края образовавшейся раны фиксируют швами к ее дну. Данная методика имеет преимущества перед двумя предыдущими. Рана не ушивается наглухо, остается открытой и доступна для дренирования и обработки. При этом площадь раневой поверхности уменьшается. Соответственно, снижается риск гнойно-инфекционных осложнений и частота рецидивов.
Тем не менее, рана может нагнаиваться. Также могут образовываться очаговые скопления серозной жидкости в виде сером. При этом существует опасность прорезывания швов с отхождением краев раны и их последующим некрозом.
Иссечение с ушиванием раны параллельными швами
Эта методика была разработана отечественными колопроктологами сравнительно недавно, в нулевых годах. Суть ее заключается в накладывании параллельных швов на рану с прошиванием ее дна. Затем концы нитей каждой пары швов затягивают с одной стороны раны. В итоге рана фиксирована швами, но доступна для обработки, дренирования и визуального контроля. При этом частота рецидивов снижается до 2%. Однако опасность нагноения, прорезывания швов и расхождения краев раны сохраняется.
Иссечение с последующей пластикой
Пластика раны осуществляется кожным лоскутом, перемещенным с близлежащего участка. Данная методика используется при обширных дефектах с наличием нескольких первичных и вторичных отверстий на фоне хронического воспаления. Проведение пластики кожным лоскутом связано с техническими сложностями при обширном повреждении тканей. В последующем на месте пластики могут расходиться раневые края, развиваться нагноение, а после заживления формироваться грубые рубцы. По этой причине в зоне пластики ухудшается кожная чувствительность. Эта методика противопоказана при выраженных воспалительных изменениях тканей в зоне пластики.
Малоинвазивные методы
Преимущества малоинвазивных методов удаления ЭКХ очевидны: минимальное повреждение тканей сопровождается небольшой кровопотерей. Слабо выраженный болевой синдром не требует введение в наркоз — удаление осуществляют под местной анестезией. У лиц с низким болевым порогом действие местных анестетиков можно дополнить анальгоседацией.
Заживление после малоинвазивного удаления копчиковых ходов происходит быстрее. Соответственно, сокращаются сроки пребывания в стационаре. Есть возможность проводить удаление в условиях дневного стационара.
Однако некоторые малоинвазивные технологии не лишены недостатков — их можно применять лишь при неосложненном течении заболевания, когда имеется лишь единственный прямой туннельный ход без боковых гнойных затеков и воспалительной инфильтрации тканей.
Применение фенола
Суть метода заключается во введении в просвет копчикового хода через первичное отверстие кристаллов фенола. Под действием препарата разрушается эпителиальная или грануляционная ткань внутренней выстилки канала. После введения в просвет ЭКХ кристаллический фенол превращается в жидкий. Впоследствии жидкость вытекает из отверстий и вызывает ожог кожи.
Для того чтобы защитить кожу ее предварительно обрабатывают вазелином. Несмотря на это, риск ожога сохраняется. Проблема в том, что трудно подобрать оптимальную дозировку кристаллов, чтобы добиться результата и избежать ожога. Поэтому после обработки фенолом отмечается высокая частота рецидивов — по данным специалистов она достигает 20,7%.
Применение фибринового клея
Двухкомпонентный клей содержит фибриноген и тромбин. Введение его в просвет копчикового хода способствует его заживлению. Однако после применения фибринового клея затрудняется дренирование копчикового хода. Это предрасполагает к серомам и рецидивам, частота которых достигает 27%. По этой причине проведение данной методики в качестве монотерапии при ЭКХ признали нецелесообразной. В редких случаях клей используют в качестве вспомогательного метода — с его помощью фиксируют кожный лоскут во время пластики.
Синусэктомия
Суть этого способа заключается в подкожном иссечении копчикового хода между двумя первичными отверстиями. При этом кожная перемычка между отверстиями остается. Несмотря на эффективность, синусэктомия не обладает явными преимуществами перед механическим удалением ЭХК. После синусэктомии нередко отмечаются кровотечения и деструкция кожной перемычки. Этот методика признана целесообразной, если длина ЭКХ не превышает 5 см.
Эндоскопические методики
К ним относят EPSiT (endoscopic pilonidal sinus treatment). Суть данной методики заключается в удалении содержимого свищевого хода (гной, волосы) и последующей абляцией, разрушением, его стенок монополярным электродом под контролем жесткого эндоскопического прибора фистулоскопа. Методика отличается относительно небольшой частотой рецидивов, 7,5%. Ее используют при наличии гнойных затеков, боковых свищей. Более четкая визуализация достигается при аналогичной эндоскопической методике VAAPS (video assisted ablation of pilonoidal sinus).
Pit-Picking
Данный метод дословно переводится как метод сбора ямок. Суть его заключается в удалении волос, грануляционной ткани из первичных отверстий копчиковых ходов. Для этого используют биопсийный скальпель dermo-punch, дермо-панч. Сам по себе метод ненадежный, так как частота рецидивов после такого удаления достигает 67%.
SiLaC (Sinus Laser Closure)
Это лазерная методика. Суть ее заключается в воздействии лазерного луча определенной длины волны на стенки копчикового хода под эндоскопическим контролем. Это приводит к облитерации просвета ЭКХ.
PE+LAT (Pit Excision + Laser Ablation Technique)
Этот метод представляет собой комбинацию Pit-Picking и SiLaC, и дает неплохие результаты при удалении ЭКХ.
Подробнее о методе читайте в статье "Применение волоконного лазера в лечении ЭКХ":
Современные тенденции требуют от врачей поиска новых методов малоинвазивного удаления эпителиального копчикового хода. Широкое распространение лазерных технологий позволяет врачам дополнять, модернизировать классические методики лечения и повышать эффективность лечения.
Приглашаем узнать больше о лазере для проктологии